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甲状腺良性结节的治疗:手术与非手术治疗

  甲状腺结节在大众人群中非常常见,体检发现的结节发生率大约为70%,随着体检的普及,越来越多的人被冠以“甲状腺结节患者”,开始是焦虑,看了医生后发现:每个医生说法都不一样,有说观察的,有说吃药的,有说插根针做射频治疗的,更有甚者说要手术的,患者更加焦虑了。咋办?

  其实,完全没有必要忧虑担心!!!!!!!!

  甲状腺良性结节是近几年被过度治疗非常严重的疾病,甚至很多三甲大医院手术的甲状腺患者中,甲状腺良性结节占到80%~90%,真正需要手术的甲状腺癌患者所占比例很低,而治疗后的甲状腺良性结节患者得到的好处远小于坏处。

  我简单介绍下甲状腺结节的概况及我自己的临床经验和意见。

  1. 甲状腺结节是什么?

  甲状腺结节是个统称,就是甲状腺长了个东西,故首先要区分结节的性质。需要结合患者的临床症状和相关检查。

  2. 有哪些临床症状?

  大部分结节没有任何症状。

  a. 颈部外观改变, 一般肿物3厘米以上会影响外观,具体还要看肿物位置及患者颈部具体情况。

  b.甲状腺肿物产生的侵犯症状:压迫气管,使气管移位,并有不同程度的呼吸困难的表现;侵犯气管患者会有咳嗽、咯血;肿瘤侵犯或压迫食管,会出现吞咽困难的表现;肿瘤侵犯喉返神经会出现声嘶。

  c. 甲状腺炎,尤其是亚急性甲状腺炎的患者有非常明显的主观症状:甲状腺区疼痛明显,尤其是吞咽口水更甚。影响患者睡眠、日常生活和工作。同时会有低烧。

  3. 需要做什么常规检查确认甲状腺结节的性质?

  a. 甲状腺功能检查:了解甲状腺功能是正常,还是亢进或减低。一般伴有亢进的结节恶性的极少,要出外高功能腺瘤,这是手术指征。

  b. 甲状腺自身抗体检查:了解一些特殊炎症引起的结节。

  c. 超声检查:超声对甲状腺结节良恶性判断的准确率在85%~90%。

  4. 哪些良性结节需要手术?

  a.出现与结节明显相关的局部压迫症状;

  b.合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;

  c.肿物位于胸骨后或纵隔内;

  d.结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。

  f. 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。

  以大小为参考,2015全球甲状腺结节指南(美国甲状腺协会制定的指南)建议4厘米以上的行手术。结合国人身材情况和自己临床经验,国人一般3厘米以上会影响外观或出现症状,故建议3厘米以上的患者可考虑手术

  5. 良性甲状腺结节的非手术治疗

  应该说,没有达到手术指征的非炎性甲状腺结节,都可以不做任何处理,定期观察就行,每半年至一年复查一次即可。良性结节对人体没有任何影响,有些甚至是人体功能需要的。治疗如对甲状腺功能造成影响,最主要是甲状腺功能低下,需要终生吃药,补充甲状腺功能,得不偿失。

  a. 药物治疗:目前没有任何一种推荐的特效的药物能将甲状腺结节

  全部消除。

  TSH抑制治疗:将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下,以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。有些医生用甲状腺素将TSH抑制治疗用于患者,大剂量的服用甲状腺素片会有明显的甲亢副作用,更主要的是治疗的效果非常不理想,故2015全球甲状腺结节指南(美国甲状腺协会制定的指南)强烈建议:不用TSH抑制治疗来治疗甲状腺结节,因为潜在的害处明显多于好处,而且是可能的阻止结节增大,不能将结节消除。

  中药:中国特色的药物,没有中国以外的国家谈及这个问题,没有全球的意见。很多人对中药有着非常难以理解的看法,中医治疗也是有指征的,不是包治百病的神药。很多人对于没有其它有效办法时,都求向中药,就像恶性肿瘤患者,手术放疗化疗后必须要吃点中药一样的心理。我中药知识不多,但检索国内的文献(万方数据库),没有发现哪个重要方子能治好甲状腺结节,但是只要去看中医的患者都能开一堆药回来,吃几个月,甚至几年。我自己的观点:不要用中药来治疗良性结节。

  b. 消融治疗:最近几年国内很热,也算是中国医疗界的特点,开展一项技术比国外容易的多。直至2015年,美国FDA仍不允许射频治疗应用在甲状腺肿物,尤其是甲状腺癌上,FDA没有批准,如美国境内有用射频治疗甲状腺结节和甲状腺癌,那就是违法。 射频治疗不是新技术:推广射频的单位把射频治疗说成是新技术,那是迷惑患者,射频技术20多年前就是成熟技术,在肝癌治疗中是非常成熟、常规的治疗。撇开这些问题,我个人认为良性结节射频的指征要严格掌握:对于单发持续增大的结节,可以考虑射频;多发结节要权衡结节是否能全部消除,大的结节消除,小的结节残留,由于射频造成正常甲状腺组织的减少,甲状腺功能受损,小的结节会代偿加快增大,很快会成为明显的结节。射频范围过大也会造成甲状腺功能低下,需要终生吃药。射频后局部的纤维化能否吸收?吸收不了就是疙瘩,比之前肿物的质地还硬。国内射频治疗的费用非常高,一般接近20000元一次,可悲的是很多不需要治疗的患者就是甲状腺多发良性结节,被安排多次射频治疗,费用非常高,治疗后需要终生吃药补充甲状腺功能。

  c. 瘤内无水酒精注射:对于一些囊实性肿物,可以考虑瘤内无水酒精注射,2015全球甲状腺结节指南也推荐,但符合指征的患者不多,国内开展此技术的也很少。


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